【정홍기칼럼】16_전문인 배상책입보험 미가입 기준을 급여제공일 기준으로 변경에 따른 환수기관의 문제

1월 1일부터 2월 3일까지 가입대상 전문의 수가 5명 인데 4명만 보험에 가입하였을 경우 2024년 12월 31일 이전까지는 해당 급여비용의 10%를 환수하여 오다가 2025년 1월 1일부터는 비록 4명만이 보험에 가입하였더라도 해당 급여제공 일에 4명 이하로 근무(급여제공)를 하게되면 해당 급여제공 일은 미가입으로 판단하지 않고 가입으로 판단하고 있다.

2013년 전문인 배상책임보험 미가입 감산기준의 구체적 적용에 관한 건(장기요양급여심사위원회 의결 제2013-1호상의 전문인 수 기준 보험가입 관련, 그 미가입 기준을 가입 대상 전문인인 ‘요양보호사, 사회복지사, 간호(조무)사, 물리(작업)치료사’가 보험에 가입되지 않은 기간 개념 즉, ‘급여를 제공하는 종사자 일부에 대하여만 전문인 배상책임보험에 가입한 경우에는 전문인 배상책임보험 미가입으로 본다’로 운영하여 오다가 2025년 세부사항 22조 제1항을 개정하여 해당 급여 제공일 기준으로 변경하였기 때문이다.

그렇다면 상위 법령이나 고시의 내용이 개정되 않았음에도 2013년도부터 2024년 까지 적용한 2013년 전문인 배상책임보험 미가입 감산기준의 구체적 적용에 관한 건(장기요양급여심사위원회 의결 제2013-1호)과 2025년부터 적용되는 세부사항 제22조 제1항의 차이는 어떻게 설명되어야 하는지가 쟁점이다.

그간 전문인수 기준으로 보험에 가입한 장기요양기관에 대하여 기간 개념으로 환수한 부분 즉, 1월 1일부터 2월 3일까지 가입 대상 전문의 수가 5명 인데 4명만 보험에 가입하였고 매일 1명씩 연가 등으로 실제 급여제공일에는 4명만이 출근을 하여 급여제공일 모두 보험가입 상태가 되었음에도 2024년 12월 31일 이전까지는 1월 1일부터 2월 3일까지 지급된 해당 급여비용의 10%를 모두 환수 당한 기관의 문제가 되고 있다.

즉, 위의 사례에서 볼 때 법령이나 고시의 해당 내용은 그대로 있는 상태에서 그간의 잘못된 집행을 바로 잡은 2025년 세부사항을 적용할 경우 1월 1일부터 2월 3일까지의 기간 중 매일 또는 특정 일에 4명의 전문인만 출근하여 급여를 제공한 경우 그 해당 일은 2024년 이전은 부당청구(환수)인 반면, 2025년 이후는 정당청구(미환수)가 되는 문제가 발생되고 있다는 것이다.

또한 25년 시행 세부사항 제22조에는 ‘급여제공일’, ‘해당 일 근무’기준으로 미가입기준을 규정하여고 있는 바, 보험에 가입한 전문인이 7명인데 해당 일의 시간대별로 00시 00부터 09시00까는 전문인 2명, 09시00부터 18시00까지는 전문인 7명, 18시00부터 24시00까지는 전문인 2명이 각각 근무하였을 경우 수급자에게 실제 장기요양급여를 제공한 ‘시간’ 단위 전문인의 수는 7명을 초과하지 않았다 그러나 ‘일’ 단위 근무 전무인 수는 11명이 되는 문제가 있다.

해당 일에 근무한 전문인의 수는 총 11명이 되므로 이 경우 공단은 세부사항 제22조를 어떻게 해석할지 그리고 보험회사는 당해 보험증권이나 약관을 어떻게 해석할지 등에 대한 문제도 여전히 있다.

첨부자료

【정홍기칼럼】첨부자료16_환수 해당 기관의 문제와 미가입 기준을 적용할 규정