【정홍기칼럼】17_2024년 이전과 2025년 이후를 기준으로 해석이 달라지는 이유는

법적 효력의 논란이 있는 『전문인 배상책임보험 미가입 감산기준의 구체적 적용에 관한 건(장기요양급여심사위원회 의결 제2013-1호)』의 내용이 일부 수정되어 2025년부터 법적 효력이 인정되고 있는 세부사항에 규정되었기 때문이다.

2025년시행 세부사항 제22조 제1항에는 급여제공일에 ‘보험적용 인원 및 보험기간’과 ‘보험적용 인원에 대한 보험료 납입’ 요건을 모두 충족하면 보험가입으로 본다고 규정하고 있다. 그리고 제3항에는 시설급여기관, 주ㆍ야간보호 및 단기보호기관이 종사자 기준으로 보험에 가입하는 경우, 요양보호사, 간호(조무)사, 물리(작업)치료사, 사회복지사가 보험가입 대상자 이며 이들의 해당 근무 일(이들 각자의 급여제공 일)을 기준으로 가입여부를 판단하는 것으로 규정하여 그 미가입기준을 제시하고 있기 때문이다.

다만, 2025년 시행 세부사항에서 장기요양급여심사위원회 의결 제2013-1호에 규정된 1) 수급자 수 기준 보험가입의 경우 그 수급자 수는 매월 급여비용 청구 전에 공단에 신고한 수급자를 기준으로 하는 것인지. 2) 가정방문급여를 제공하는 장기요양기관이 종사자 일부에 대하여만 전문인 배상책임보험에 가입한 경우 그 급여를 제공하는 종사자는 요양보호사, 사회복지사, 간호(조무)사, 물리(작업)치료사를 말하는 것인지에 대한 부분을 세부사항에서 명확하게 정리하지 않고 있는 문제점은 있다.

2024년 이전의 경우 『전문인 배상책임보험 미가입 감산기준의 구체적 적용에 관한 건(장기요양급여심사위원회 의결 제2013-1호)』이 효력이 없다고 할 경우, 보험 미가입기준은 사실상 2024년 이전 시행 세부사항 제22조라고 보아야 하는데 제22조에는 미가입 기준에 대한 구체적이고 명시적으로 규정괴지 않아 운영과 해석에서 애매한 점이 있다.

주·야간보호기관, 노인요양시설 등에서 2024년 이전에 종사자 기준으로 보험에 가입하였을 경우 법, 규칙, 고시 및 2024년 이전의 세부사항을 적용하고 『전문인 배상책임보험 미가입 감산기준의 구체적 적용에 관한 건(장기요양급여심사위원회 의결 제2013-1호)』은 적용하지 않았을 경우 공단이 무엇을 기준으로 ‘가입대상 전문인의 수 만큼 보험에 가입하지 않았다’고 보아 환수처분을 할 것이냐가 쟁점이다.

가령 2023년 8월 주·야간보호기관에 시설장 1명, 사회복지사 1명, 요양보호사 7명, 물리치료사 1명, 간호조무사 1명, 운전원 1명이 배치된 상태에서 10명을 보험에 가입하였고 그 이후 2024년 1월 요양보호사 1명이 추가로 입사하였으나, 그 1명을 추가로 보험에 가입하지 않다하여 공단이 보험 미가입으로 환수처분할 수 있느냐에 대한 논쟁이다.

첨부자료

【정홍기칼럼】첨부자료17_미가입 기준에 대하여 장기요양기관과 공단과의 논쟁