【정홍기칼럼】18_자진신고와 착오청구 및 신고여부에 관한 이해

공단은 자진신고 안내에서‘장기요양급여비용 착오 청구’라는 용어를 사용하고 있는데 전문인 배상책임보험 미가입 청구건을‘착오’청구로 본다는 것이며, 이‘착오’청구는 부당이득 환수 대상은 되지만 업무정지처분은 대상이 아니라는 것인가?

같은 성격의 전문인 배상책임보험 미가입 청구건임에도 자진신고하면 ‘착오’이고 현지조사 등 행정당국에서 적발되면 ‘착오’가 아니라는 논리로 보여지는데 동의하기 어렵다.

그리고 ‘거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가 및 시설 급여비용을 청구한 경우’ 중 ‘거짓으로 청구’한 경우에는 업무정지 처분시 이를 감경 대상에서 제외하고 있는데(『장기요양보험법 시행규칙』 별표2), 업무정지처분권자인 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 이 건의 자진신고를 ‘착오’청구이지 거짓청구는 아니라고 보아 업무정지를 감경할 수 있는 지의 여부는 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 판단할 영역이다.

그리고 공단의 실무로 볼 때 자진신고에 의한 환수처분 근거 규정인 법 제43조의 부당이득 징수 규정에는 법 제37조 제1항 제4호의 “거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가 및 시설 급여비용을 청구하여 이를 지급받은 경우”를 포함하고 있으며(법 제43조의 제1항 제4호), ‘착오’청구라 하여 법 제37조 제1항 제4호의 “… 그 밖의 부정한 방법 …”에 포함되지 않는다고 보기 어렵다. 그리고 법 제37조 제1항 제4호의 부당청구는 업무정지처분 대상이되고 있다(『장기요양보험법 시행규칙』 별표2). 즉, ‘착오’청구라 보더라도 업무정지처분 대상이 된다는 것이다.

다만, 실무 관행상 같은 부당이득금(부당청구액과 같은 개념)이라 하더라도 현지조사에서 적발되지 않은 부당이득금(현지조사과정에서 적발되었다 하더라도 현지조사 대상기간 밖의 부당청구액 포함)은 업무정지 등 행정분 대상에서 제외하고 있기 때문에 공단의 행정조사 면제 조건 등 사전 안내에 따른 자진신고와 관련된 건은 행정 관행에 따라 업무정지처분 등 행정처분의 대상에서 제외될 수 있다고 보여진다.

즉, 공단이 부당청구로 적발하더라도 현지조사를 의뢰하지 않아 공단 자체적으로 환수처분만으로 종결하는 경우 그리고 현지조사를 의뢰하여 현지조사가 실시되었다 하더라도 시청 등의 현지조사 대상기간 밖의 기간에 부당청구금액이 적발된 경우에는 업무정지처분 등 행정처분의 대상에서 제외할 수 있다는 것이다.

그러나 같은 자진신고, 같은 부당청구라 하더라도 당해 건이 월평균 부당금액 및 부당청구액의 비율(%)이 『장기요양보험법 시행규칙』 별표2 소정의 장기요양기관의 업무정지처분 대상임에도 전문인 배상책임보험 자진신고건에 대하여만 자체 환수처분으로 종결하고 업무정지처분을 하지 않을 경우, 전문인 배상책임보험 자진신고건과 다른 자진신고건과의 차별 그리고 공단의 내부 규정(현지조사 지침 등)과의 충돌 등 다양한 문제와 쟁점 등이 등장할 수 있다.

아래와 같이 건강보험의 경우 의료기관(요양기관)에 대한 현지조사 의뢰 제외 기준을 보건복지부의 행정지침(요양기관 현지조사 지침, 2023. 12., 19쪽)에서 명확히 규정하고 있다는 점을 참고하기 바란다.

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  첨부자료 

  【정홍기칼럼】첨부자료18_자진신고 이후 및 향후대책에 관하여